Meno žiadateľa ......................................................................, tel. číslo .....................
ulica ..................................................................... Bratislava, PSČ .............................

Mestská časť Bratislava-Dúbravka
Stavebný úrad
						Žatevná 2
						844 02 Bratislava 42

						V ...................................... dňa .....................

Vec:
Žiadosť o vydanie stavebného povolenia v súlade s § 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 8 vyhlášky č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

Meno, priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka: ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................................................tel.: ...............................
Názov a druh stavby: .................................................................................................
.......................................................................................................................................
účel stavby: ...................................................................................................................
miesto stavby (obec, ulica): ...........................................................................................
umiestnenie stavby bolo povolené rozhodnutím č. ..................................................................................   zo dňa .......................................
predpokladaný termín dokončenia stavby (uvedenie do prevádzky): ...........................
pri dočasnej stavbe doba trvania ..................................................................................
predpokladaný rozpočtový  náklad stavby:....................................................................
stavebný pozemok:
parcelné číslo:	      druh pozemku:		        vlastník (iné právo) meno, adresa
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................

susedné pozemky: 
parcelné číslo:	      druh pozemku:		        vlastník (iné právo) meno, adresa
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
ostatné pozemky, ako stavenisko:
parcelné číslo:	      druh pozemku:		        vlastník (iné právo) meno, adresa
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
...............................	     .....................................	..     . ....................................................
Meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo) projektanta : ..................................................
........................................................................................................................................
Spôsob uskutočnenia stavby:  * dodávateľsky
                                                 * svojpomocne, pod odborným vedením:
                                                   meno ...........................................................................
                                                   adresa .. ......................................................................
                                                   kvalifikácia ..................................................................
Základné údaje  o stavbe, jej členení, technologickom alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a jej vplyve na životné prostredie: .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Mená a adresy ostatných účastníkov konania: ........................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Prehlásenie: Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                                     ...................................................................
		                    meno a podpis stavebníka 
(štatutárneho zástupcu)  	
    odtlačok pečiatky 

Prílohy:
•	doklady, ktorými stavebník preukazuje vlastnícke alebo iné právo (list vlastníctva + kópia z katastrálnej mapy),
•	2  x projektová dokumentácia pre stavebné povolenie vypracovaná oprávnenou 
•	osobou,
•	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov a obce,
•	doklady o rokovaniach s účastníkmi stavebného konania, ak sa konali pred 
•	podaním žiadosti,
•	ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať  odborné vedenie stavby,
•	doklad o zaplatení správneho poplatku podľa zák. č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch  v znení neskorších predpisov, ktorý je potrebné zaplatiť v pokladni mestskej časti  Bratislava-Dúbravka pri podaní žiadosti.

Poznámka: 
Ak ide o líniovú stavbu a stavbu mimoriadne rozsiahlu s veľkým počtom účastníkov stavebného konania, zoznam účastníkov sa neuvádza. Stavebný úrad si vyhradzuje právo na vyžiadanie ďalších údajov a dokladov, potrebných k vydaniu rozhodnutia!